Medicare Advantage保险拒绝率高达80%，报告揭惊人内幕

美国卫生与公众服务部（HHS）监察长办公室最新报告显示，全美多家大型Medicare Advantage保险公司以异常高的比例拒绝患者的预授权申请，拒绝率最高竟达80%，引发社会广泛关注。

什么是Medicare Advantage？为何与华人息息相关？

Medicare Advantage（医疗优势计划）是联邦医疗保险（Medicare）的私营替代方案，由私人保险公司承接运营，政府按每位参保人支付固定费用。目前全美参加这一计划的老年人超过数千万，其中不少是华人长者。与传统Medicare相比，Medicare Advantage计划较常要求患者在接受某些治疗前必须获得保险公司的"预授权"（Prior Authorization）批准，即保险公司提前审核是否同意支付相关医疗费用。

报告揭示：拒绝率触目惊心

2026年，HHS监察长办公室发布两份报告，分析了2024年6月间19家Medicare Advantage保险集团的预授权数据。报告发现，针对长期急性护理（Long-term Acute Care）和住院康复（Inpatient Rehabilitation）等高费用服务，部分保险公司的拒绝率极高。其中，UnitedHealthcare、CVS Health旗下的Aetna，以及Humana三家公司的拒绝率在某些服务类目中超过70%，而长期护理类服务的拒绝率区间更是从8%一路飙升至80%。

这些被拒绝的服务，往往是中风、心脏病或严重骨折患者在急性期后康复所必需的。长期急性护理医院的平均住院费用约为4.9万美元，住院康复设施费用也约达2.4万美元——一旦被拒，患者或需自掏腰包，或被迫接受低水平替代护理。

上诉后95%获翻转：系统性问题还是蓄意为之？

第二份报告专门针对专业护理机构（Skilled Nursing Facility）的预授权申请。结果显示，当患者提起上诉后，保险公司推翻了高达95%的拒绝决定。匹兹堡大学健康政策与管理助理教授米兰达·亚佛（Miranda Yaver）指出："这说明拒绝决定本身就存在大量问题，患者不应该在第一步就被这样对待。"

报告首席作者罗斯玛丽·巴塞洛缪（Rosemary Bartholomew）也表达了类似担忧："如此高的翻转率，强烈说明在最初申请阶段就出现了系统性失误。"

营利性vs非营利性保险公司：差距明显

报告还发现，营利性保险公司拒绝预授权的比例明显高于非营利性保险公司。亚佛教授指出，这些公司服务的患者群体并无本质差异，但拒绝率却相差悬殊，"很难说利润计算与承保决策之间毫无关联"。

政府如何回应？改革路还有多长？

卫生部长小罗伯特·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）此前已承诺推动预授权改革。保险行业协会AHIP表示，各大保险公司已在诊断影像、门诊手术等领域削减了11%的预授权要求；UnitedHealthcare也宣布取消了三分之二的儿童预授权限制。

然而，专家普遍认为，这些改革的实际效果仍需时间验证。HHS监察长办公室建议，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）应更定期地收集预授权数据，并对各保险公司之间悬殊的拒绝率展开调查，以增加整个系统的透明度。

对华人参保者的建议

如果您或家中长者参加了Medicare Advantage计划，遇到预授权被拒绝的情况，请务必第一时间提出正式上诉——数据表明，绝大多数上诉都能成功推翻拒绝决定。同时，确保医生在提交申请时提供完整的医疗文件和正确的账单代码，也有助于提高初次批准的成功率。面对高拒绝率，了解自己的权利、积极维权，至关重要。

参考资料：
- 原文来源：Medicare Advantage plans denied prior authorization requests at unusually high rates, HHS report finds

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原文来源： https://www.nbcnews.com/health/health-news/medicare-advantage-plans-denied-prior-authorization-requests-unusually-rcna349467